Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Burgum – Bergum

Apotheek Burgum

Apotheek Burgum

Markt 66 9251JS Bergum Tel:0511-462500

Coronavirus

Om verdere verspreiding van het corona virus te voorkomen, de continuïteit van zorg te behouden en ons team te beschermen nemen ook wij maatregelen vanaf maandag 16 maart 2020.

Kom NIET naar de apotheek indien u last heeft van (neus)verkoudheid, hoesten, keelpijn, koorts of kortademigheid. Laat uw geneesmiddelen dan ophalen door iemand anders. De huisarts kan ook op het recept zetten dat het bezorgd moet worden voor u.

Kom niet in de apotheek als het NIET noodzakelijk is.

Meer informatie over de voorzorgsmaatregelen.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord